Los países en desarrollo necesitan más antibióticos que nunca.
Muchos factores aumentan la resistencia a los antibióticos.
Autoridades, médicos y pacientes son clave para combatirla,
escribe Jia Hepeng.
En su lucha contra la amenaza de enfermedades bacterianas
como la tuberculosis, los países en desarrollo necesitan más antibióticos que
nunca.
Pero factores como la proliferación de drogas falsificadas,
prácticas deficientes en la prescripción médica y falta de regulaciones o
lineamientos, promueven el crecimiento de la resistencia a estas medicinas tan
necesarias.
La resistencia a los antibióticos ocurre cuando el
antibiótico ha perdido su habilidad para controlar o eliminar efectivamente el
aumento de las bacterias.
Aquellas que son blanco del antibiótico se adaptan por
selección natural para ser ‘resistentes’ y continúan multiplicándose a pesar de
la presencia del antibiótico.
Esto no es nuevo. Desde que se descubrieron estas drogas por
primera vez a mediados del siglo XX, las bacterias han evolucionado para
evadirlas.
Pero aunque el problema de la resistencia es mundial, en los
países en desarrollo incluso las infecciones por bacterias comunes demuestran
resistencia, advierte Shrikant Bhatt, profesor de medicina de la Universidad de
Nairobi, en Kenia.
Xiao Yonghong, director del Instituto de Farmacología Clínica
en la Universidad de Pekín, en Beijing, China, forma parte de un grupo de
trabajo de nivel nacional que ha estado monitoreando la resistencia bacteriana a
los medicamentos por varios años.
En China, dice, las bacterias resistentes causan entre un 60
y un 70 por ciento de las infecciones que producen las bacterias comunes, como
la Escherichia coli culpable de infecciones intestinales, y el Pneumococcus, que
produce neumonía.
En países con servicios de salud deficientes y donde la gente
no puede acceder a cuidado hospitalario, la incapacidad cada vez mayor de los
médicos para tratar infecciones comunes tiene serias implicaciones en la salud
pública.
Diagnóstico
inadecuado
El uso exagerado de los antibióticos es la causa más directa
de la resistencia, dice Xiao.
Estima que el 30 por ciento de las drogas que se venden en
los hospitales chinos son antibióticos, mientras que en el mundo desarrollado la
proporción es sólo del diez por ciento.
Gao Zhancheng, del Departamento de Medicina
Respiratoria y Cuidados Críticos del Hospital Popular en la Universidad de Pekín
está de acuerdo.
Cuando una enfermedad no se puede controlar
inicialmente, dice, la solución más común que practican muchos médicos chinos es
cambiar frecuentemente los antibióticos prescritos al paciente.
El problema proviene en parte de la insuficiente capacidad de
diagnóstico de la mayoría de los laboratorios clínicos del país, dice Gao.
“Los médicos generalmente usan antibióticos de amplio
espectro porque no pueden identificar claramente el patógeno específico que
causa la enfermedad”.
Cuando no se puede controlar una enfermedad, los doctores
chinos frecuentemente cambian el antibiótico a su paciente
En India la infraestructura de laboratorios a menudo es
simplemente inexistente o se trabaja con estándares extremadamente bajos.
La mayoría de estos laboratorios tiene escasa financiación y
sus instalaciones no están equipadas apropiadamente para conducir las pruebas
estándar necesarias para identificar con confianza la bacteria que está causando
la enfermedad o, incluso, si la bacteria es resistente a medicamentos
específicos.
“Generalmente utilizan placas caseras de cultivo de
antibióticos que no están estandarizados”, dice Pradeep Seth, ex profesor del
Departamento de Microbiología del Instituto All India de Ciencias Médicas en
Nueva Delhi.
“Inevitablemente, estos métodos por lo general conllevan
resultados inconsistentes y poco confiables... Así, sin poder determinar cuál
antibiótico debe recetarse, los médicos dependen únicamente del juicio clínico”.
Mejorar el equipamiento y la tecnología no necesariamente
soluciona el problema.
Con enfermedades que necesitan tratamiento de inmediato, como
la neumonía, los médicos no pueden darse el lujo de esperar los resultados
patológicos de laboratorio, y necesitan usar su juicio clínico y su experiencia.
Gao dice que como la información de las cepas que causan
enfermedades generalmente es inexistente, los médicos están seriamente
restringidos en su habilidad de seleccionar un antibiótico específico.
Prácticas de
prescripción deficientes
Cuando los antibióticos no se usan correctamente, no matan
completamente la bacteria culpable de la enfermedad del paciente.
La permanencia prolongada de los remanentes de la bacteria es
lo que permite el desarrollo de la resistencia.
En muchos países no existen políticas nacionales para el uso
de los antibióticos, lo que hace que en muchos casos éste sea irracional e
innecesario.
“Intriga el hecho de que ninguno de los hospitales
gubernamentales en [India] tenga una política sobre antibióticos, si se le puede
llamar así.
Sólo unos pocos hospitales privados tienen esa política en
marcha”, dice Seth.
Como resultado, las prácticas de prescripción son
inapropiadas, lo que incluye el error en la selección del antibiótico, sumado a
la formulación de una dosis y duración del tratamiento incorrectas.
La débil guía gubernamental en cuanto a prácticas de
prescripciones médicas tiene consecuencias aun mayores.
En Kenia, dice Bhatt, “los médicos son muy rápidos en recetar
los medicamentos más recientes del mercado”, en lugar de ahorrarlos para su uso
cuando las drogas existentes no sean efectivas.
El problema viene cuando se tiene presión de ambas partes:
pacientes que insisten en abandonar la clínica con una receta que incluya
antibióticos y trabajadores de la salud deseosos de prescribirlos sin una
exhaustiva investigación médica o un diagnóstico claro.
No se supone que las enfermeras en Kenia receten antibióticos
pero, dice Bhatt, algunas veces lo hacen bajo presión de los pacientes que las
visitan directamente en sus casas.
El hecho de que los pacientes quieran recetas de los
trabajadores de la salud que no tienen la autoridad se debe al efecto ‘bata
blanca’, dice Bhatt.
“Cualquier persona que vista bata blanca y trabaje en una
institución médica se considera un doctor. Esto puede hacer mucho daño”.
Adicionalmente, dice, muchos médicos y farmacéuticos están
“demasiado ocupados” para especificar la dosis que debe tomar el paciente, una
situación que se agrava en las áreas rurales donde la gente comparte las dosis
recetadas a un solo paciente.
“Incluso la gente más educada necesita informarse sobre los
peligros de no completar las dosis”, dice, añadiendo que muchas personas además
dejan de tomar los medicamentos cuando empiezan a sentirse mejor.
Zhan Shaokang, un experto en salud pública de la Universidad
Fudan de Shangai, dice que en China muchos pacientes tratados contra la
tuberculosis dejan de tomar sus medicinas una vez que desaparecen los síntomas.
Ese uso irregular de las drogas puede conllevar resistencia,
advierte.
Los médicos chinos se enfrentan además con un dilema
adicional.
Los subsidios gubernamentales a los hospitales sólo tienen en
cuenta el diez por ciento de sus ingresos, y la venta de drogas provee la mitad
de los ingresos de un hospital. Los beneficios financieros de prescribir
antibióticos implican un conflicto de interés para los médicos de hospitales.
Un buen ejemplo es el tratamiento contra la tuberculosis.
La enfermedad es común entre la población migrante de China y
el gobierno ofrece drogas gratis a los pacientes pobres tanto urbanos como
rurales.
Sin embargo, una investigación realizada por Zhan Shaokang,
demuestra que muchos médicos insisten en prescribir medicinas para proteger el
hígado de los efectos secundarios de los antibióticos contra la tuberculosis, a
pesar de que la OMS no los recomienda.
Las drogas prescritas generalmente son costosas, dice. Eso
disuade a muchos de los pacientes pobres de buscar tratamientos contra la
tuberculosis en los hospitales.
Los pacientes más pobres no pueden adquirir las drogas
prescritas, generalmente costosas
La industria farmacéutica china en expansión, la producción
en aumento y las consecuentes economías de escala, significan que para las
compañías farmacéuticas es más barato producir antibióticos.
El mayor margen de rentabilidad hace que las firmas estén
promoviendo más antibióticos en los hospitales, dice Xiao.
El Ministerio de Salud de China ha emitido guías para el uso
prudente de los antibióticos en los hospitales.
Pero Xiao dice que si la dependencia de los hospitales en la
venta de drogas no puede cambiarse, las medidas no compensarán la necesidad
económica de los hospitales de prescribir más antibióticos.
Recientemente han aumentado los llamados para reformar el
sistema médico chino, orientado al lucro, y las autoridades han comisionado
varios estudios de investigación de gran escala sobre la futura reforma de los
sistemas médicos. Aunque nada aún se ha puesto en vigencia, los trabajadores de
la salud y los asesores en salud pública creen que sí es posible cambiar la
dependencia de los hospitales en la venta de drogas.
De acuerdo con Xiao, una opción es que las compañías de
seguros médicos, que pagan por las recetas de los pacientes, se nieguen a
rembolsar aquellas prescripciones que sean innecesarias.
Las asociaciones médicas locales, más que la unión de
autoridades centrales, deberían incidir en diseñar guías más específicas que
tengan en cuenta cuáles cepas de bacteria son las más comunes localmente, así
como la información de la situación de los pacientes de esa comunidad.
Venta de
drogas sin regular
Pero los pacientes también pueden obtener drogas que no han
sido prescritas por un médico.
En países en vías de desarrollo hay varias razones por las
cuales la gente recurre a comprar medicinas no prescritas por un médico. Entre
los factores está el no tener la capacidad de comprar la droga recetada, una
falta de conciencia sobre las causas de la resistencia a los antibióticos y el
bajo acceso a farmacias y hospitales regulados.
Mo Xiaochuan, un doctor del Hospital de la Solidaridad
China-Japón, con sede en Beijing, dice que muchos pacientes solicitan la mayor
cantidad posible de antibióticos para evitar tener que volver al hospital por
una nueva receta.
Algunos trabajadores migrantes que trabajan en ciudades se
abastecen de antibióticos para evitar ser hospitalizados.
“Para los trabajadores migrantes que no están cubiertos por
seguros médicos o protección laboral, la hospitalización y ausentarse del
trabajo para visitar médicos podría hacerlos perder sus empleos”, dice Zhan.
Guo Jinhua, una trabajadora retirada de Datong, ciudad al
norte de China, dice que ella prefiere ir a las farmacias antes que a los
hospitales para adquirir los antibióticos.
“Los hospitales venden los medicamentos más caros y además
debemos hacer fila”, se queja.
En 2003, la Agencia Estatal de Alimentos y Medicamentos
prohibió a las farmacias vender los antibióticos sin prescripción médica.
Pero muchas de ellas han encontrado alternativas. Contratan
médicos jubilados que escriben las recetas para sus clientes, pese a que a
menudo no cuentan con el equipo adecuado para realizar pruebas apropiadas.
Muchos pacientes buscan métodos alternativos para obtener sus
medicinas, como vendedores ambulantes
En Kenia, dice Bhatt, hay un número creciente de vendedores
callejeros o sin licencia que venden antibióticos como si fueran suplementos
alimenticios.
Con frecuencia las farmacias no reguladas entregan drogas sin
prescripción, dice Willis Akhwale, jefe de la División de Control de la Malaria
del Ministerio de Salud de Kenia.
Dice que aunque la terapia basada en artemisina contra la
malaria sólo se puede adquirir con prescripción medica, la gente se las arregla
para obtenerla abiertamente en las farmacias.
El gobierno de Brasil también lucha para mantener el control
de la venta de antibióticos.
Al contrario de los países desarrollados, donde las farmacias
se quedan con las prescripciones que despachan, a las farmacias brasileñas sólo
se les exige retener las prescripciones de drogas con advertencias de ‘sello
negro’, aquellas que pueden causar serios efectos secundarios, como por ejemplo
los antidepresivos.
Las farmacias deben reportar la venta de esas drogas a las
agencias gubernamentales de vigilancia.
Sin embargo, los antibióticos no están bajo esta
clasificación, y su venta no se registra.
De acuerdo con Anvisa, la Agencia Nacional de Vigilancia en
Salud del gobierno y responsable de reglamentar la venta de medicinas en Brasil,
hay un proyecto pendiente para asegurarse de que las farmacias retengan estas
prescripciones, pero aún no ha sido aprobado.
“Cuando esta ley pase, podremos controlar mejor la venta de
medicinas”, dice Leandro Queiroz Santi, administrador de la investigación y la
prevención de infecciones y efectos adversos de Anvisa.
Cualquier uso de los antibióticos sin prescripción contribuye
a un uso exagerado de la droga, pero lo que realmente preocupa es la existencia
de imitaciones de drogas.
Algunas son versiones diluidas de la original, lo que
conllevaría una resistencia aún peor, pues el agente activo presente en muy
bajas cantidades para matar la bacteria permite el desarrollo de la resistencia.
Hay un mercado en crecimiento de drogas genéricas baratas,
principalmente de Asia y el Sudoeste Asiático.
Algunas provienen de compañías reconocidas que cumplen los
estándares de manufactura de la OMS, así como de los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Pero, dice Bhatt, el mercado
está inundado de imitaciones, sin la menor regulación.
En febrero de 2007, la Asociación de Cámaras de Comercio e
Industria de India (ASSOCHAM, por sus siglas en inglés), un ente industrial,
presentó un estudio que estimaba que la industria nacional de drogas
falsificadas estaba aumentando en 25 por ciento cada año, con ventas que
excedían los US$3.950 miles de millones anualmente.
Versiones falsificadas de antibióticos comunes como
amoxicilina, eritromicina y doxicilina, así como analgésicos comunes, entre
ellos el paracetamol, se venden descarada y ampliamente, produciendo enormes
ganancias a sus fabricantes.
Y los fabricantes de drogas falsificadas están empezando a
venderlas a las farmacias en los hospitales estatales de Nueva Delhi.
El estudio de la ASSOCHAM estimó que entre el 10 y 15 por
ciento de las medicinas vendidas en los hospitales eran imitaciones.
Las autoridades encargadas de la regulación de las medicinas
dicen que las etiquetas de las drogas falsificadas son tan auténticas que es
difícil distinguirlas de las originales.
De cualquier manera, esas autoridades son bajas en número y
además están mal equipadas para poder hacer pruebas a gran escala de forma
regular.
Reforma en
crecimiento
Aunque han entrado en efecto en forma lente, están en camino
iniciativas para reformar las prácticas existentes y desarrollar guías.
Desde finales de la década del 90 China ha establecido grupos
nacionales de investigación para monitorear periódicamente la resistencia a los
antibióticos.
La OMS proveerá mayor guía a los médicos en el uso
de antibióticos
Hans Troedsson, el representante de la OMS en China, dice que
la organización está consciente de los peligros de la resistencia a los
antibióticos en el mundo en desarrollo, y que ha estado trabajando con gobiernos
como el de China para diseñar un plan exhaustivo para controlarla.
Esto incluye el diseño de un mecanismo para
controlar las prescripciones hospitalarias de antibióticos innecesarias y para
entregar a estudiantes y a médicos en ejercicio una capacitación actualizada
sobre los últimos conocimientos en resistencia a los antibióticos.
La OMS también busca proveer al Ministerio de Salud
de China más guías sobre el uso de antibióticos.
En Brasil, Anvisa, conjuntamente con la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha iniciado un proyecto llamado
Rede RM (Red Nacional de Monitoreo de la Resistencia Microbiana en Servicios de
Salud), en un intento por identificar el nivel de la resistencia a los
antibióticos en el país.
De acuerdo con Anvisa, en mayo se lanzará una
campaña mediática del gobierno advirtiendo sobre los peligros del uso de
medicamentos sin prescripción.
Todos los expertos consultados por SciDev.Net hicieron
énfasis en la importancia de generar conciencia del problema de la resistencia a
los antibióticos tanto en la comunidad médica como entre los pacientes.
Jaldo de Souza Santos, presidente del Consejo Federal de
Farmacias de Brasil, entidad que supervisa las farmacias del país, dice que los
pacientes necesitan estar conscientes de las consecuencias del uso incorrecto de
los antibióticos y deben saber comprarlos únicamente con prescripción médica y
directamente en la farmacia.
Mo Xiaochuan dice que es clave cambiar la manera como el
público en general actúa frente a los antibióticos.
“Un resfriado común no necesita antibióticos, pero muchos
pacientes piensan en ellos como la panacea, así que almacenan grandes cantidades
de ellos en sus casas”.
Con apoyo periodístico de Cassius Guimaráes, Ochieng´ Ogodo y
T.V. Padma.
Fuente:
SciDeNet - Science and
Development Network - News, views and information about science, technology and
the developing world -
http://www.scidev.net
